市立医院护理文书书写管理规定修订版

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1、市立医院护理文书书写管理规定修订版目录护理文书书写总体说明4体温单格式5体温单填写说明7长期医嘱单9临时医嘱单10长期医嘱及临时医嘱单填写说明11患者护理评估记录单（成人）12患者护理评估记录单（成人）填写说明14患者护理评估单（新生儿科）16患者护理评估单（新生儿科）书写规范17患者护理评估记录单（儿科）18患者护理评估记录单（儿科）填写说明20市立医院内科护理记录单21市立医院外科护理记录单22内科（外科）护理记录单填写说明23危重患者护理记录单24危重患者护理记录单填写说明25市立医院危重患者风险评估记录单26 市 立 医 院 新 生 儿 监 护 记 录 单27新生儿监护记录单书写规范2

2、9心外 ICU 监护记录单30心外 ICU 特别护理记录单书写规范32市立医院手术护理记录单36市立医院手术物品清点单（一）40市立医院手术物品清点单（二）41市立医院手术物品清点单（三）42市立医院手术物品清点单（四）43市立医院手术物品清点单（五）44市立医院引流管临床观察记录表（小）46出入液量记录单47输 血 观 察 记 录 单48心电监护观察记录单49市立医院血压监测记录单50住院患者生活护理评估/记录单51住院患者护理计划/健康教育路径单52胸外科住院患者护理计划/健康教育路径单53市立医院手术患者交接记录单55市立医院孕产妇出入产房交接记录单56市立医院介入患者交接记录单57市立

3、医院血液透析患者交接单58市立医院急救中心转出患者交接单59市立医院转科患者评估交接单60卫生部关于加强医院临床护理工作的通知61“优质护理服务示范工程”活动方案的通知64“优质护理服务示范工程”活动方案65卫生部关于印发病历书写基本规范的通知69病历书写基本规范7020一、书写规范护理文书书写总体说明1、 护理文书内容客观真实，规范使用医学术语。2、 各项护理文书记录（用蓝黑、碳素墨水笔）及时，内容填写齐全、表述准确，标点正确， 字迹清晰。3、 护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的内容可以使用外文。使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制记录，记录时间应具体到分钟

4、。4、 体温单、医嘱单出现错误时，重新书写或打印；其余各项护理文书书写过程中出现错字时， 应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，修改人签名及修改时间。所有护理文书不得采用刮、粘、涂等方法。5、 标注页码，页面整洁，排序正确，不缺页。6、 护士长对科室所有护理文书负监管责任，如需签字，不得漏签。7、 护理文书记录时需重点突出，避免重复记录，使护士有更多的时间为患者提供护理服务。8、 各科室可根据情况对护理记录单格式进行适当调整，在护理部备案。二、护理记录单选择1、患者护理评估记录单（成人）适用于所有14 岁的住院患者；2、患者护理评估记录单（新生儿科）适用于新生儿科病房；3、患者护理评估记录

5、单（儿科）适用于14 岁的住院患儿。4、外科护理记录单适用于手术科室的患者。5、内科护理记录单适用于非手术科室的患者。6、介入护理记录单适用于循环科病房、消化科病房等收治介入患者的科室。7、危重患者护理记录单及危重患者风险评估记录单适用于病危/病重患者。8、新生儿监护记录单适用于新生儿科病房。9、重症监护记录单适用于各重症监护病房。10、手术物品清点单、手术护理记录单适用于手术室。11、需观察某项症状、体征或特殊情况，可选用单一的专项表格进行观察记录，如“引流管临床观察记录表”、“心电监护观察记录单”、“血压监测记录单”、“出入液量记录单”、“住院患者生活护理评估/记录单”、“一级护理及治疗服

6、务巡视记录单”等。12、住院患者护理计划/健康教育路径单适用于所有住院患者。13、输血观察记录单适用于一般患者输血过程中的观察记录，危重患者直接记录于“危重患者护理记录单”即可。14、重点患者交接记录单现有：（1）手术患者交接记录单，（2）孕产妇出入产房交接记录单，（3）介入患者交接记录单，(4)血液透析患者交接单，(5)急救中心转出患者交接单，(6)转科患者评估交接单。对重点患者，如产妇、新生儿、手术、介入、ICU、急诊、无名氏等患者， 按照医院重点患者识别及交接制度严格执行身份识别和无缝隙交接，根据需要选择使用相应交接记录。三、填写时间说明1、患者护理评估记录单（成人、儿科、新生儿科）（1

7、） 患者入院首次评估记录应在患者入院后 2 小时内完成。入院后行急症手术患者于手术返回后完成评估，遇抢救等情况可延长至 6 小时内完成记录。（2） 患者跌倒/坠床及压疮风险评估：对存在跌倒/坠床风险的患者，每周至少评估记录 1 次。患者发生病情变化（如手术、分娩、病情恶化、使用高危药物等）时，随时评估记录。压疮高度风险患者每 48 小时评估记录 1 次，中度风险患者每周评估记录 2 次，轻度风险患者每周评估记录 1 次。患者发生病情变化（如手术、分娩、病情恶化等）时，随时评估记录。2、“内科护理记录单”和“外科护理记录单” 等填写：（1） 一级护理患者至少每天评估记录 1 次，患者病情变化时随

8、时记录。（2） 围手术期/介入患者：术后 24 小时内，每 15 分钟评估记录 1 次，至少连续评估记录 3 次，或直至生命体征平稳。生命体征平稳后改为每 4 小时评估记录 1 次。（3） 术后 72 小时内，每班至少评估记录 1 次。病情发生变化时随时评估、记录。（4） 所有患者病情发生变化时随时评估、记录。3、“危重患者风险评估记录单”每 24 小时进行压疮、跌倒/坠床、深静脉血栓、疼痛、误吸/窒息、非计划性拔管、泌尿系感染等风险评估 1 次。4、“危重患者护理记录单”一般情况下至少每 4 小时记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征1 次，其中体温若无特殊变化时至少每日测量 4 次。病情栏内

9、客观记录患者病情观察、护理措施和效果等，根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录 1 次。5、“新生儿监护记录单” 每 2 小时记录一次，患儿病情变化时随时记录，因抢救急危患儿未能及时书写监护记录，护士应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟。7、住院患者护理计划/健康教育路径单：在统一格式的基础上，各科室根据专科特点完善表单内容。根据患者实际需要执行相应的护理计划和健康宣教后在对应栏打“”。参考依据：1、卫生部关于加强医院临床护理工作的通知2、卫生部关于印发2023年“优质护理服务示范工程”活动方案的通知（卫办医政发202313 号

10、）3、卫生部关于印发病历书写基本规范的通知（卫医政发202311 号）4、山东省病历书写基本规范（2023年版）一、体温单的书写要求体温单填写说明1、体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑或碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全， 字迹清晰。2、填写日期栏时，每页第 1 日应填写年、月、日，其余 6 天不填写年、月，只填日，如在 6 天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。3、住院天数以阿拉伯数字“1、2、3”表示，自住院日起连续写至出院日止。4、手术后日数连续填写 14 日，如在 14 日内进行第二次手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术

11、1 天又做第二次手术即写 1（2），1/2,2/3,3/410/11,连续写至末次手术的第 14 天。5、在体温单 4042之间的相应栏目内，用红色笔纵式填写入院、手术、分娩、转入、出院、死亡及请假等项目。记录入院、转入、死亡时间应当具体到分钟。6、患者因做特殊检查或其它原因未按时测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上，其外出时间，护士不测量和绘制体温，脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。二、体温、脉搏、呼吸、疼痛、大便等的记录（一）体温的记录1、体温曲线用蓝黑或碳素墨水笔绘制，符号为：口温“”，腋温“”

12、，肛温“”。用黑线相连。2、常规体温每日 15:00 测试 1 次。当日手术患者 7:00、19:00 各加试 1 次；手术后 3 天内每天常规测试 2 次（7:00、15:00）。新入院患者，即时测量体温 1 次。发热患者(体温37.5)每 4 小时测试 1 次。如患者体温在 38以下者，23：00 和 3：00 酌情免试。体温正常后连侧 3 次，再改常规测试。3、降温 30 分钟后测量的体温以红圈“”表示，用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。4、体温骤然上升（1.5）或突然下降（2.0）者要进行复试，在体温右上角用红笔划复试标号“”。5、体温在 35（含 35）以

13、下者，可在 35横线下用黑色或蓝黑色笔写上“不升”两字， 不与下次测试的体温、脉搏相连。（二）脉搏的记录1、脉搏以红点“ ”表示，连接曲线用红色笔绘制。2、脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。3、短绌脉记录心率以红圈“”表示，脉搏以红点“ ”表示，并以红线分别将“”与“ ”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。（三）呼吸的记录1、呼吸的绘制以数字表示，用蓝黑或碳素墨水笔填写，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内，第 1 次呼吸应当记录在上方。2、使用呼吸机患者的呼吸以R 表示，用蓝黑笔或碳素笔，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开画R ，不写具体次数。（四）疼痛的记

14、录1、患者入院后，责任护士当班完成对患者的疼痛评估，评估患者无痛时在体温单疼痛栏内记录为“0 分”后，可不再进行疼痛常规评估；住院期间患者再次出现疼痛时按疼痛常规评估记录。（1） 轻度疼痛（1-3 分），每日常规评估 1 次，并将评估结果记录于相应时间点的体温单疼痛栏内；（2） 中、重度疼痛（4 分）：每日常规评估 2 次，必要时睡前加评 1 次，并将评估结果记录于相应时间点的体温单疼痛栏内；若评估次数多体温单疼痛栏不能满足需要时，可记 录在“护理记录单”上。2、体温单相应栏内疼痛的评估结果用红“”标示，前后用红线相连。3、遵医嘱为疼痛患者采取止痛处理措施后 30 -60 分钟评估止痛效果，记

15、录在“护理记录单”上或记录于“体温单疼痛栏内”，疼痛分值用红“”标示，用红虚线与处理前的红“”相连。（五）大便的记录1、在每日 15:00 测试体温时询问患者 24 小时内大便次数，并用蓝黑或碳素墨水笔填写。2、用“”表示大便失禁，用“ ”表示人工肛门。3、3 天以内无大便者，结合临床酌情处理。4、灌肠 1 次后大便 1 次，应在当日大便次数栏内写 1/E，自行排便 1 次灌肠后又排便 1 次应写 1 1/E。（六）其他内容记录1、出入量记录按医嘱及病情需要，如实填写 24 小时总量。2、血压、体重的记录应按医嘱或者护理常规测量，每周至少 1 次。入院当天有血压、体重的记录。手术当日术前常规测

16、试血压 1 次。如为下肢血压应当标注。因病情不能测体重时， 分别用“平车”或“卧床”表示。长期医嘱单姓名 科别 病室 床号 住院号 起 始停止日期时间医嘱签名日期时间医师签名护士签名医师护士第页临时医嘱单姓名 科别 病室 床号 住院号 日期时间医嘱医师签名执行时间护士签名第页长期医嘱及临时医嘱单填写说明1、医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，由医护人员共同执行。医嘱有长期医嘱和临时医嘱两种。2、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。3、对患者的一切处置均需开写医嘱。医嘱的内容及顺序：专科护理常规及分级护理；重点护理（如病危、病重、

17、绝对卧床、特殊体位等）；饮食；特别记录（如记出入量、定时测血压等）；治疗医嘱；检查、化验等。4、一般情况下，医师不得下达口头遗嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复述一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。5、临时医嘱应由医师填写开具医嘱日期、时间、临时医嘱内容及医生签全名；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签全名。6、患者转科、进行手术及分娩时，转出科室、术前、分娩前医嘱一律停止。在医嘱的最后一行下面用红色笔齐边框从左至右画一横实线，表示以上医嘱截止。7、重整医嘱时，应先在原有医嘱的最后一行下面用红色笔齐边框从左至右画一横实线， 然后在红线下面的日期、时间栏内书写重整医嘱的时间

18、，医嘱内容栏内用红色笔书写“重整医嘱”四个字，将未停的医嘱按时间顺序依次排列。重整的医嘱由整理医嘱的医师、护士签名。市立医院患者护理评估记录单（成人）科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 诊断 入院日期 时间 入院方式：行走轮椅平车一、患者入院护理评估记录既往史：无不详 有： 过敏史：无不详 有：过敏药物 饮食情况：正常其它 带管情况：无有(1)名称 置管日期 通畅度 (2)名称 置管日期 通畅度 皮肤情况：完整破损 压疮(1)部位 面积 分期 (2)部位 面积 分期 意识状态：清嗜睡昏睡昏迷意识模糊谵妄其它 意识清醒者评估以下内容：睡眠情况：正常睡眠障碍 视觉：正常障碍 听觉：正常障碍 语言

19、沟通：正常障碍 其它 心理状况：正常焦虑恐惧其它 疼痛评估：无痛有（部位： ）轻微疼痛（1-3分）；中度疼痛（4-6分）； 重度疼痛（7-10分）排尿情况：正常留置导尿尿失禁潴留造口其它 排便情况：正常大便失禁便秘腹泻造口其它 Barthel指数：重度依赖中度依赖轻度依赖无需依赖其它情况： 评估护士签名 评估时间 护士长签名 日期 评估说明： 患者入院评估由责任护士在患者入院2小时内完成，入院后行急症手术患者于手术返回后完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成记录。 患者无法提供的信息可在相应空格内划“/”标示，请勿空项。二、患者跌倒/坠床风险评估记录内容项 目危 险 因 素分值评 估 日

20、期 得 分风险评估年 龄75 岁2既往史癫痫史/晕厥史6意识状态意识障碍6感 官因 素听觉障碍1视觉障碍3使 用药 物降压药1 利尿药1镇静安眠药2疾 病因 素 肢体活动受限 5体质虚弱3便秘/腹泻2眩晕6其它评估总分采取护理措施放置/佩戴警示标识安全教育加强巡视使用床档使用约束带活动时有人陪伴其它护 士 签 名 评估总分 12 分提示低度风险，35 分提示中度风险，5 分提示高度风险。 5 分的高危患者床头牌内放置“防跌倒”、“防坠床”警示牌，5 分的有跌倒风险的高危患者佩戴“防跌倒”标示。 评估存在风险患者应每周常规评估 1 次，患者发生病情变化时随时评估。三、患者压疮风险评估记录（市立医

21、院压疮风险评估表改良 Norton 评分表）评估内容评 估 计 分 标 准评 估 日 期 得 分4 分3 分2 分1 分意识状态清醒嗜睡谵妄昏迷营养状况好一般营养不良低蛋白恶液质皮肤状况正常干燥老化轻度水肿或潮湿中度或重度水肿感知能力正常感觉迟钝感觉部分丧失，超过体表面积的 1/2感觉丧失活动能力自主活动协助行走活动受限依赖轮椅限制卧床小便失禁无或留置导尿有时经常完全大便失禁无有时经常完全评 估 总 分采取护理措施放置警示标识使用气垫床Q h 翻 身局部减压保持床单位及皮肤清洁干燥营养支持其它护 士 签 名 7 项评估总分为总分 728 分，分值越少，发生压疮的风险越大。 评估总分1921分提

22、示低度风险；1718分提示中度风险；小于17分提示高度风险。评分小于17分的高度风险患者可申请上报“难免压疮”，但必须经专家组评定确认。评估存在风险的患者床头牌内放置防压疮警示牌。 高度风险患者每 48 小时评估 1 次，中度风险患者每周评估 2 次，轻度风险患者每周评估 1 次。患者发生病情变化时应随时评估。护士长签名: 日期: 护士长签名: 日期: 患者护理评估记录单（成人）填写说明一、患者入院护理评估记录：1、患者入院护理评估记录单是指患者入院后由责任护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后 2 小时内完成。入院后行急症手术患者于手术返回后完成评估，遇抢救等情况可延长至 6 小时内

23、完成记录。2、凡栏目前面有“”，应当根据评估结果，在相应“”内打“”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。患者无法提供的信息可在相应空格内划“/”标示。3、既往史：是指患者过去所患疾病的名称。既往无疾病情况可在横线上写“无”。4、过敏史：有过敏史者，应在其后的横线上填写具体的药物名称，如：青霉素、普鲁卡因等过敏。若询问不能告知具体药名者，可填写“药名不详”5、饮食情况：分“正常”和“其它”, “正常”为患者食欲正常，进普通饮食；凡选择“其它”饮食者，需具体描述，如：食欲差、暴饮暴食、禁饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、少渣饮食等。6、睡眠情况：分“正常”和“睡眠障碍

24、”，“睡眠障碍”是指睡眠量不正常以及睡眠中出现异常行为的表现也是睡眠和觉醒正常节律性交替紊乱的表现，评估“睡眠障碍”通常是指睡眠量不足 5 小时，如：入睡困难、失眠、多梦、易醒、早醒等。7、意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；“昏迷”严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。“意识模糊”：注意力减退，定向障碍， 情感淡漠，随意活动减少，言语不连贯，思睡。对声、光、疼痛等刺激能表现有目的简单动作反应。 “谵妄”对客观环境的认识能力及反应能力均有下降，注意力涣散，定向障碍，言语增多，思维不连贯，多伴有觉醒-睡眠周期紊乱。常有错觉和幻觉，在恐怖性错、幻觉的影响下， 表现紧张、恐惧和兴奋不安，大喊大叫，甚至冲动攻击行为。8、疼痛评估：若患者有疼痛，按体温单书写说明记录在体温单上。（1） 疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛程度评分。（2） 疼痛程度：无痛；13 分：轻度疼痛，可忍受，能正常生活、睡眠；46 分：中度疼痛， 轻度影响睡眠，需用止痛药；710 分：重度疼痛，影响睡眠，伴有其他症状或被动体位，需用麻醉止痛剂。9.其它情况：患者若有以上未列出的项目，可填写在该横线处。二