市立医院规章制度汇编三甲评审治疗汇编修订版

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1、市立医院规章制度汇编（医务、护理、院感、医技分册）市立医院目 录第一章：医务管理工作制度18一、医疗核心制度181、首诊负责制度182、三级医师查房制度183、分级护理制度194、术前讨论制度205、疑难危重病例讨论制度216、死亡病例讨论制度217、危重病人抢救制度218、医疗查对制度219、病历书写制度2310、值班、交接班制度2511、临床用血管理制度2612、会诊制度2813、医疗技术准入制度2814、医患沟通制度（试行）29二、医疗质量管理制度331、市立医院质量管理及持续改进方案332、全程医疗质量控制实施方案403、医疗质量安全事件（隐患）报告制度44附件一：医疗质量安全事件的定

2、义、分类、常见的医疗质量安全事件48附件二：医疗质量安全事件（隐患）登记表50附件三：医疗质量安全事件（隐患）报告表504、住院病历环节质量与时限基本要求53三、手术质量管理制度551、市立医院手术分级管理工作制度（试行）55附件一 ：市立医院手术医师分级表（2023年度）58附件二：市立医院临床科室手术分级(试行)593、术前病例讨论制度644、医师手术资格准入与授权管理制度64附件：手术医生资格准入申请表685、围手术期管理制度686、手术风险评估制度70附件二：手术风险评估流程71附件三：市立医院手术风险评估表727、非计划再次手术监控管理制度73附件一：非计划再次手术管理流程75附件二

3、：非计划再次手术上报表76此表一式两份，一份科室保留，一份交医务部。768、术后患者管理制度与处理工作流程769、手术安全核查管理制度79附件：手术安全核查的内容及流程7910、重大手术上报审批制度8011、手术中输血制度81四、医疗安全与患者权益811、医院依法维护病人权利的制度812、手术部位识别标示制度与工作流程823、手术部位识别、标识工作流程图834、紧急情况下口头医嘱制度与执行流程835、实验性临床医疗管理制度836、急诊预检分诊制度857、卫生技术人员执业资格审核与执业准入管理制度858、医院外来短期工作人员的技术资质管理的规定与程序869、医疗技术临床应用管理制度8710、医疗

4、技术分级管理制度8911、医疗风险防范管理办法9012、医疗安全管理制度9313、医疗质量管理制度9314、关于会诊管理的有关规定9315、人员紧急替代制度与程序9616、住院时间超过30天患者的管理与评价制度97附表：“住院时间超过30天的患者”专项登记表98附表：住院时间超过30天的患者检查监督评价表10017、医疗告知制度10118、住院病人出院指导与随访工作管理制度10219、患者病情评估管理制度10320、医疗双向转诊制度10421、 市立医院检验危急值报告制度108市医院危急值报告制度补充规定10922、约束器具使用制度11123、医院高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度111附件

5、：市立医院高风险诊疗技术资质申请表11324、病案室工作制度11325、病历管理制度11426、病案服务管理制度11527、临床路径管理工作制度115第一章制度总则115第二章 临床路径的组织管理制度115第三章 临床路径的开发与制定的管理制度116第四章 临床路径实施应用管理制度117第五章 临床路径评价与改进制度11828、临床路径知情同意告知管理制度118附件：临床路径病种管理知情同意书11929、血液净化中心工作制度12030、血液透析患者接诊、登记制度12031、透析液和透析用水质量检测制度12132、患者入院、出院、转科、转院管理制度12133、重症医学科工作制度12234、重症患

6、者分级查房及多科联合查房制度12335、危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度12436、医疗登记统计工作制度12537、非惩罚性医疗安全（不良）事件报告制度125五、麻醉科相关工作制度1261、麻醉医师资格分级授权管理制度1262、麻醉恢复室的管理制度1303、麻醉恢复室护理工作制度1304、麻醉恢复室护士长职责1315、恢复室护士职责1316、病人交接制度（与手术室、与病房）1327、毒、麻限制药品管理制度1328、医疗器械使用、消毒和保养制度1329、外来人员参观制度13210、麻醉科麻醉前访视与病情评估制度13211、麻醉前病情评估与讨论制度13412、麻醉科术后访视制度1341

7、3、麻醉前知情同意制度13414、麻醉不良事件无责上报制度13515、康复治疗效果满意度调查评价制度136六、急诊科管理制度1361、急诊科建设与管理指南136第一章 总则1362、首 诊 负 责 制1393、急诊病人接诊及护送入院制度1404、急诊病人须知1405、急诊程序1416、急诊观察室工作制度1417、急诊留观病历书写制度1428、急诊就诊制度1429、急诊科查房制度14310、急诊科工作制度14311、急诊科规范14412、急诊科设施配置及管理14413、急诊抢救室工作制度14514、急诊抢救室规章制度14615、急诊抢救制度14616、急诊清创手术室规章制度14617、急诊收住制

8、度14718、急诊死亡病例讨论制度14719、急诊诊区规章制度14720、急诊转科转院制度14821、紧急外派抢救制度14822、培训与教育制度14823、突发公共卫生事件和传染病报告制度14924、院内急救接诊，诊疗管理制度15025、院前急救管理制度15126、灾害事故急救管理制度15327、急危重症优先处置制度15428、急诊手术管理制度154七 、中医工作相关制度1551、中医科工作制度1552、中医病历管理制度1553、中医特色分级查房制度1574、中医医疗质量与安全控制考核制度1585、中医与西医临床科室会诊、转诊制度158第二章：科教工作制度160市立医院图书室管理工作制度160

9、医学图书管理制度161声像电教工作制度161进修医师管理制度162新职工上岗前培训制度163继续医学教育管理制度163临床科研项目使用医疗技术管理制度164急诊医务人员职能评价与再培训制度165医院职工培训制度167医院图书馆信息服务制度168卫生技术人员转岗前培训制度（试行）168医院职工培训制度169医院“三基三严”培训与考核制度169第三章：护理工作制度171一、护士值班、交接班制度171二、查对制度172三、分级护理制度173四、护理文书书写制度174五、抢救工作制度175六、危重患者抢救和上报制度175七、护理质量管理制度175八、给药制度176九、护理查房制度176十、健康教育制度

10、177十一、护理会诊制度177十二、病房一般消毒隔离管理制度177十三、护理安全管理制度178十四、护理差错、事故报告和管理制度178十五、护理缺陷（不良事件）管理制度179十六、饮食管理制度180十七、教学科研管理制度180十八、护理人员分级培训制度180十九、护理人员分级培训计划181二十、新护士岗前培训制度183二十一、药品、物品、器械管理制度183二十二、护理会议制度184二十三、执行医嘱制度184二十四、紧急状态下护理人力资源调配制度184二十五、重点护理环节（输血、药物不良反应等）的护理管理制度184二十六、护理部工作制度185二十七、护理部对重点科室的管理制度186二十八、护理质

11、量督查反馈制度186二十九、护理投诉管理制度186三十、护士定期考核制度186三十一、护理风险（缺陷）防范制度187三十二、住院患者身份识别制度187三十三、护理病例讨论制度188三十四、介入导管室护理工作制度188三十五、病房管理制度188三十六、急诊科护理工作制度189三十七、供应室护理工作制度189三十八、重症监护室护理工作制度190三十九、血液透析室护理工作制度190四十、新生儿室护理工作制度190四十一、新生儿室安全制度191四十二、手术室护理工作制度191四十三、手术病人查对制度192四十四、手术物品查对制度192四十五、手术室交接班制度192四十六、患者术前术后访视制度193四十

12、七、护士长夜查岗管理制度193四十八、护理人员考核考评制度193四十九、注 射 室 工 作 制 度194五十、治 疗 室 工 作 制 度194五十一、换 药 室 工 作 制 度194五十二、护理制度、操作常规变更批准制度195五十三、护 理 人 员 继 续 教 育 制 度195五十四、防范患者跌倒、坠床的管理制度195五十五、压疮风险评估制度195五十六、护士薪酬制度196五十七、护士同工同酬制度196五十八、推进开展优质护理服务的保障制度196五十九、推进开展优质护理服务的保障措施196六十、推进开展优质护理服务的考评激励机制197六十一、危重患者风险评估、安全护理制度197六十二、围手术期

13、患者护理评估制度198六十三、观察、了解和处置患者用药与治疗反应制度198六十四、保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度198六十五、标本采集应急管理制度和应急预案199六十六、手术室管理制度201六十七、手术安全核查制度202六十八、手术患者交接制度203六十九、手术中安全用药制度203七十、手术室标本管理制度203七十一、护士岗位职业防护制度204第三章：医院感染控制相关工作制度206一、医院感染管理工作制度206二、医院感染监测管理制度206三、医院消毒灭菌与隔离制度207四、医院消毒药械管理制度209五、一次性使用无菌医疗用品管理制度209六、医疗废物管理制度210七、医疗废物分类收集

14、存放及交接登记管理制度211八、医务人员医院感染防护制度212九、重点部位医院感染管理预防与控制制度213十、重点部门医院感染预防与控制制度2161、感染性疾病科医院感染预防与控制制度2162、感染性疾病门诊医院感染预防与控制制度2163、感染性疾病病房医院感染预防与控制制度2174、门、急诊医院感染预防与控制制度2175、病房医院感染预防与控制制度2186、治疗室、处置室、换药室、注射室医院感染预防与控制制度2187、产房医院感染预防与控制制度2198、母婴同室医院感染预防与控制制度2209、新生儿病房（室）医院感染预防与控制制度22010、ICU医院感染预防与控制制度22111、血液透析室

15、医院感染预防与控制制度22112、手术部（室）医院感染预防与控制制度22213、洁净手术部医院感染预防与控制制度22314、消毒供应中心（室）医院感染预防与控制制度22415、输血科（血库）医院感染预防与控制制度22516、导管室（含介入治疗）医院感染预防与控制制度22617、检验科及实验室医院感染预防与控制制度22618、口腔科医院感染预防与控制制度22719、内镜中心（室）医院感染预防与控制制度228十一、手术室消毒隔离制度228十二、消毒供应室消毒隔离制度229十三、新生儿病室消毒隔离制度229十四、口腔科消毒隔离制度230十五、血透室消毒隔离制度230十六、内镜室消毒隔离制度231十七

16、、重症医学科消毒隔离制度231十八、感染性疾病科消毒隔离制度232十九、隔离病房的消毒隔离制度233二十、检验科及实验室的消毒隔离制度233二十一、输血科的消毒隔离制度234二十二、病理科的消毒隔离制度234二十三、普通病房的消毒隔离制度235二十四、注射室的消毒隔离制度235二十五、处置室的消毒隔离制度236二十六、市立医院医院感染管理组织建设及责任制管理236二十七、医院感染管理责任追究制度242二十八、感染性疾病科工作制度及人员职责243二十九、市立医院预检分诊管理制度245三十、突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理制度245三十一、传染病防治知识培训制度246三十二、传染病疫情

17、报告、自查与奖惩制度246三十三、传染病疫情管理工作制度247三十四、市医院门诊日志、住院登记及检验、放射检查记录的管理制度248三十五、传染病首诊医生负责制度249三十六、预防保健科工作制度249三十七、医院感染监测管理制度250三十八、医院传染源管理制度251三十九、多重耐药菌多部门联合管理联席会议制度251四十、多重耐药菌医院感染预防控制制度252四十一、医院死亡病例报告制度254四十二、医院突发公共卫生事件管理制度254四十三、职业暴露事故处理的工作制度255四十四、农药中毒报告制度256四十五、医院感染管理三基考核制度257药事管理工作制度258药剂科工作制度262西药房工作制度26

18、3西药库工作制度264调剂室工作制度265临床药师工作制度266临床药师查房制度268合理用药工作制度268药房值班工作制度269差错事故管理和登记制度270药剂人员健康状况的管理制度271药学人员教育培训制度271药品采购供应工作管理制度与流程272药品遴选制度273药品购进验收管理制度274药品储存保管制度275医院有关记录、凭证的管理制度276药品质量监控制度276质量事故报告和处理制度277药品有效期管理制度278冷藏、湿度记录管理制度278药库药品失效监控制度279采购员质量责任制度280药品养护管理制度280不合格药品、退货药品管理制度281药品报损、销毁制度282药品拆零管理制度

19、283药品安全性监测管理制度283药品质量信息管理制度284药品质量信息反馈制度285首营企业和首营品种审核制度286新药临床使用的申请和审批制度287药品不良反应报告和监测管理制度288麻醉药品、第一类精神药品的供应和保管制度291麻醉药品、第一类精神药品调剂管理制度292麻醉药品、第一类精神药品临床使用管理制度294麻醉药品、第一类精神药品安全管理制度295第二类精神药品管理制度296临床科室麻醉药品精神药品管理制度297麻醉、精神、放射性、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品使用管理制度298特殊药品使用管理制度及程序299急救药品管理制度307高危药品管理制度307易混淆药品的管理制度3

20、08滞销药品通报制度309含兴奋剂药品临床使用管理制度309药师审核处方、用药医嘱制度310超说明书用药管理制度311临床用药管理制度311抗菌药物规范使用及管理制度313市立医院抗菌药物使用监管制度320手术预防性抗菌药物应用管理制度322抗菌药物用量动态监测、用量超常预警通报制度324抗菌药物临时采购制度325输注药品安全管理制度325重点药物观察制度328药品滥用登记和报告制度330药物咨询制度330输注药物配伍禁忌管理制度331临床用药督导制度332患者退药管理制度334患者使用自备药品管理制度336药品召回管理制度336用药后的观察制度338差错事故的管理制度339备用药品领用、补充

21、管理制度340处方点评制度和实施细则341药品调配管理制度343处方查对制度344中药饮片购进管理制度346中药饮片验收管理制度346中药饮片储存与陈列管理制度347中药饮片的调配、销售管理制度347中药房工作制度348中药库工作制度349中药房清场制度349中药调剂室药柜分工管理制度350中药质量检查制度350中药从业人员在职教育培训制度351输血科(血库)管理制度351输血科（血库）工作制度352输血科（血库）岗位工作职责353输血科（血库）登记、记录管理和保存制度353输血科(血库)血液贮存、运输制度354输血科（血库）血液发放制度354输血科（血库）查对及交接班制度355输血科（血库）

22、输血告知制度356报废血液备案管理制度356输血不良反应处理及回报制度357输血反应登记报告制度358输血感染登记、报告和调查处理制度358输血前检查核对制度359血标本的采集与送检管理制度360血液贮存质量监测规范361血液贮存质量信息反馈制度362临床输血不良反应处理及评估制度362相容性检测实验室质量管理制度364输血科血液入库、核对、储存制度365输血科领血、发血管理制度366输血前和输血期间管理制度367输血前双人、双核对签字制度368第六章 门诊工作制度汇编370一、门诊管理工作制度370二、门 诊 首 诊 负 责 制371三、门诊部会议制度371四、门诊疑难病会诊制度372五、缩

23、短患者等候时间的措施及规定372六、门诊危重患者优先处置措施373七、医师出诊管理规定和管理措施374八、门诊流量监测与医疗资源调剂措施375九、门诊与辅助检查之间的协调机制376十、 门诊突发事件应急预案377十一、门诊部便民措施380十二、门诊高峰应急预案381十三、门诊预约诊疗管理制度381超声科工作制度汇编382二、超声诊断报告书写规范383三、超声科危急值报告制度、流程及项目384六、彩超仪器操作规程386七、超声科质量考核要点387脑电图室工作制度汇编388一、脑电图室工作制度388二、脑电图室医师职责388三、脑电图室业务学习制度389四、脑电图室文件保管制度389五、脑电图室劳

24、动纪律和考勤制度389六、脑电图室设备管理制度390七、脑电图室会议制度390八、脑电图室查对制度390九、脑电图室质量与安全管理制度391消化内镜室制度汇编391一、内镜室仪器保养制度391二、 内镜室工作制度392三、内镜护士工作职责及要求392四、内镜室医生职责393五、内镜室护士每日工作流程394六、 内镜室清洗消毒灭菌制度394七、内镜的清洗与消毒规程395八、内镜消毒灭菌效果监测及登记制度396九、内窥镜室医院感染管理制度396影像科工作制度汇编397一、影像科工作制度397二、劳动纪律管理制度398三、交 接 班 制 度398四、设 备 管 理 制 度398五、学 习 制 度39

25、9六、读 片 制 度399七、资料管理统制度400八、科室公文管理制度400九、防护及保健规章制度400十、放射工作人员培训、体检及保健制度401十一、科务公开制度401十四、CT室危急值报告制度（修订）402十五、放射科危急值报告制度（修订）403十六、医学影像诊断报告书写规范审核制度404十七、医学影像重点病例随访与反馈制度405十八、放射安全管理制度405十九、医学影像设备、场所定期检查制度406二十、医学影像质量控制制度406病理科工作制度汇编407一、病理科总体工作制度407二、病理科工作质量管理制度409一、病理诊断409三、病理标本接收核对制度411四、病理诊断室工作制度412五

26、、术中快速或冷冻切片检查工作制度414六、病理科实验室规章制度415七、病理科技术室工作制度415八、特殊染色室工作制度417九、免疫组化室工作制度418十、液基细胞室工作制度419十一、取材室工作制度420十二、档案室管理工作制度422十三、病理科消毒隔离制度423十四、病理科查对制度424十五、病理诊断复查、报告签发制度425十六、病理科会诊制度426十七、病理诊断及制片质量考核制度426十八、病理科差错事故登记制度427十九、病理科安全管理制度428二十、病理科危急报告制度428二十一、病理科医疗安全制度429二十二、病理科安全保卫工作制度430二十三、病理科试剂采购与管理制度432二十

27、四、病理科人员培训制度433一、病理诊断人员送出培训433二、科内人员培训434二十五、病理医师与临床医师沟通制度434二十六、病理诊断审核制度435二十七、病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度436二十八、院际病理切片会诊制度437二十九、病理档案的借阅与查阅制度437三十、病理科预防差错事故制度（措施）439三十一、病理切片借阅审批管理制度440三十二、疑难病例诊专家会诊制度441三十三、病理科资料管理制度442三十四、病理质量安全管理与持续改进制度、措施444三十五、病理科医疗废物（液）、危险品与生物安全管理制度447三十六、病理科废弃物（液体）处理制度448心电图室工作制度汇编449一、心电图交接班制度449二、心电图室劳动纪律制度449三、心电图室科务会议制度450四、随访制度451五、心电图室工作制度451六、心电图室质量安全管理工作方案452一、医疗质量与指标452二、持续改进方案452三、质量与安全管理制度453七、心电图室危机值报告制度453八、危机值报告处理流程454九、心电图室主任职责454十、心电图室机器维修保养制度454十一、心电图室质控小组会议制度455高压氧舱工作制度汇编455一、高压氧舱工作制度455二、空气加压舱的安全操作流程456三、医用氧舱的使用与管理457生物力学室工作制度汇编458一、生物