城乡居民医疗意外伤害保险报销流程方案怎么写（附：范文内容）

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1、目 录第一部分 服务能力与承诺一、服务承诺（一）经办机构设置及办公场地配置承诺（二）经办机构人员配置承诺（三）资金管理承诺（四）风险管控承诺（五）提供服务窗口承诺（六）实现及时核查和支付工作承诺（七）信息化建设承诺（八）承办服务方案制定承诺二、商业保险机构诚信承诺书第二部分 服务方案一、项目总体服务方案（一）项目背景（二）项目目标（三）项目举措二、项目具体服务方案（一）项目经办费用（二）经办机构设置及办公场地配置（三）经办机构人员配备及岗位设置方案（四）资金规范管理方案（五）资金透支解决方案（六）风险管控工作方案（七）外驻窗口服务方案（八）及时核查及支付时限服务方案（九）信息化建设服务方案（十

2、）异地就医服务方案（十一）咨询服务工作方案（十二）相关管理制度结束语第一部分 服务能力与承诺一、服务承诺（一）经办机构设置及办公场地配置承诺承诺书城乡居民医疗保险管理中心：为做好城乡居民意外伤害保险委托商业保险公司承办项目，我公司特做如下郑重承诺：承诺单独设置“城乡居民意外伤害保险委托商业保险公司承办项目领导小组”，专门成立“城乡居民意外伤害保险业务部”作为单独经办机构，保证全面满足承办工作项目的需要。承诺单独设置相对独立的办公场地，地址位于，并保证满足工作需要。单位（公章）：法定代表人或委托代理人（签字或盖章）： 年 月 日（二）经办机构人员配置承诺1、城乡居民意外伤害保险经办机构岗位设置承

3、诺承诺书城乡居民医疗保险管理中心：我公司郑重承诺在城乡居民意外伤害保险经办机构设置管理、稽查、结算、财务、信息、咨询、驻点服务等岗位，其中：管理岗2人，稽查岗2人，结算岗3人，财务岗2人，信息岗3人，咨询岗2人，驻点服务岗2人，共计16名正式工作人员，其中医学专业背景的有10人。为该项目提供意外伤害保险相关政策宣传，日常咨询投诉等意外伤害保险专项服务。 单位（公章）：法定代表人或委托代理人（签字或盖章）： 年 月 日 2、城乡居民意外伤害保险经办机构医学专业背景人员配备承诺承诺书城乡居民医疗保险管理中心：我公司郑重承诺在城乡居民意外伤害保险经办机构配备足够数量的医学专业背景专职工作人员，组建专

4、管员队伍，人数为10人。 单位（公章）：法定代表人或委托代理人（签字或盖章）： 年 月 日（三）资金管理承诺承诺书城乡居民医疗保险管理中心：我公司郑重承诺规范使用城乡居民意外伤害保险委托商业保险公司承办采购项目的资金，包括实行单独核算、专账管理。项目资金按规定的方案对参保人员进行支付，因违规支付的费用由单位自负，并接受对城乡居民意外伤害保险委托商业保险公司承办项目资金实施管理。承诺制定城乡居民意外伤害保险委托商业保险公司承办项目资金透支解决方案。资金出现透支时，由总公司自行承担并支付到位。 单位（公章）：法定代表人或委托代理人（签字或盖章）： 年 月 日（四）风险管控承诺 承诺书城乡居民医疗保

5、险管理中心： 我公司郑重承诺建立健全的风险管控机制，包括风险管控相关工作制度和防范，处理各种经营性亏损和违规违纪的工作制度。单位（公章）：法定代表人或委托代理人（签字或盖章）： 年 月 日 （五）提供服务窗口承诺 承诺书城乡居民医疗保险管理中心： 我公司郑重承诺在大厅设立“城乡居民意外伤害保险专项服务窗口”，并安装独立报案咨询电话。承诺在工作窗口设立专职服务人员 2 人。窗口工作人员对“城乡居民意外伤害保险项目”负责提供客户咨询、案件受理、资料收集、理算赔付等服务。我公司所有工作人员将用热情、周到、耐心、专业的工作态度为参保人员提供优质的保险服务。 单位（公章）：法定代表人或委托代理人（签字或

6、盖章）： 年 月 日 （六）实现及时核查和支付工作承诺承诺书城乡居民医疗保险管理中心：我公司在城乡居民意外伤害保险工作中，对于实现及时核查和支付工作，做出以下郑重承诺：严格执行理赔服务时效规定，事实清楚、责任明确的案件 1-2 个工作日内完成核查工作；案情较为复杂的案件 3-5 个工作日内完成核查工作。所有案件的支付工作均在核查工作结束、资料收集齐全后 5-10 个工作日内完成。 单位（公章）：法定代表人或委托代理人（签字或盖章）： 年 月 日（七）信息化建设承诺承诺书城乡居民医疗保险管理中心：我公司郑重承诺，建立城乡居民意外伤害保险信息管理系统，并与城乡居民基本医保、大病医保信息管理系统无缝

7、对接，实现城乡居民基本医疗保障、大病保险与意外伤害保险统一管理，为患者提供“一站式”结算服务，实现对定点医疗机构实时管控。承担管理软件、功能拓展所需硬件，网络和通信等所有费用。 单位（公章）：法定代表人或委托代理人（签字或盖章）： 年 月 日（八）承办服务方案制定承诺承诺书城乡居民医疗保险管理中心：我公司郑重承诺，对城乡居民意外伤害保险委托商业保险公司承办项目工作制定承办服务方案。单位（公章）：法定代表人或委托代理人（签字或盖章）： 年 月 日二、商业保险机构诚信承诺书城乡居民医疗保险管理中心：我公司自愿参与贵中心组织的城乡居民意外伤害保险 项目采购活动，严格遵守中华人民共和国政府采购法的相关

8、规定，坚守公平竞争，并无条件地遵守本次采购活动各项规定。我们郑重承诺：如果在本次招标活动中有以下情形的，愿意接受政府采购监管等部门给予相关处罚并承担法律责任。（一）提供虚假材料谋取中标（成交）的；（二）采取不正当手段诋毁、排挤其他商业保险机构的；（三）与采购人、其他商业保险机构或者采购代理机构恶意串通的；（四）向采购单位或责任人行贿或提供其他不正当利益的；（五）在招标采购过程中与招标采购单位进行协商谈判或者与采购人另行订立背离合同实质性内容协议的；（六）开标后擅自撤销投标，影响招标继续进行的；（七）无正当理由，在规定时间内不与采购单位签订合同的；（八）将中标项目转让给他人或非法分包他人的；（九

9、）无正当理由，拒绝履行合同义务的；（十）无正当理由放弃中标（成交）项目的；（十一）与采购人串通或接受采购人要求，在履约合同中通过减少货物数量，降低配置、技术要求、质量和服务标准等，却仍按原合同的数量、配置、技术要求、质量、服务标准等进行虚假验收的；（十二）与采购人串通，对尚未履约完毕的采购项目出具虚假验收报告的；（十三）无不可抗力因素，拒绝提供售后服务、售后服务态度恶劣、故意提高维修配件价格（高于市场平均价）的；（十四）投标后对招标文件的相关内容再进行质疑的；（十五）恶意投诉的行为：投诉经查无实据的、捏造事实或者提供虚假投诉材料的；（十六）拒绝有关部门监督检查或者提供虚假情况的；（十七）财政、

10、监察部门认定的其他不诚信行为。 商业保险机构名称:（公章）法定代表人（或委托代理人）签字： 年 月 日第二部分 服务方案一、项目总体服务方案（一）项目背景随着我国经济快速发展，关乎社会民生的全民医保体系已初步建立，人民群众看病就医得到基本保障，但意外伤害的保障水平还比较低，多数城乡居民对意外伤害医疗费用负担重的问题反映仍较为强烈。为进一步完善我区城乡居民医疗保障制度，积极响应城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）（政发20167号），切实减轻参保人员意外医疗费用负担，结合实际情况，特制定本服务方案。（二）项目目标我公司是一家资质好、实力强、讲信誉、服务水平高的综合性保险公司，按照“政府主导，市场

11、运作”的基本原则，期望通过承办城乡居民意外伤害保险项目积极参与社会治理，延续我公司勇于承担社会责任的优良传统，为政府分担解忧，为百姓谋取实惠。城乡居民意外伤害保险项目是在区政府“坚持以人为本，优化资源配置”的指导思想下对参保居民发生意外伤害医疗费用时给予进一步保障的一项制度性安排。我公司将严格按照城乡居民意外伤害保险项目主管部门和监管部门的要求，加大人力、财力、物力等资源支持，推动此项工作顺利开展。我公司的服务目标是：充分发挥我公司服务能力、偿付能力、机构网络等各项优势，积极配合人力资源与社会保障局等主管部门的工作，努力营造团结、和谐的合署办公氛围，推动城乡居民意外伤害保险和基本医疗保险一体化

12、建设，促进医疗保障制度更趋规范化、科学化，让每一位参保人员享受到公司人身意外伤害保险的品牌服务，让每一位参保人员能够切实感受到政府惠民政策的实惠。（三）项目举措1、 详细调研，全面规划在人力资源和社会保障局的统一领导下，我公司按照招标项目要求及时开展前期调研，对城乡居民意外伤害保险业务的事前、事中、事后工作做出全面规划，科学、合理的实施每一项工作方案。2、 建立团队，提供保障为确保城乡居民意外伤害保险工作有序推进，建立了由省分公司、市分公司、营销服务部三级相关人员组成的服务团队，“城乡居民意外伤害保险工作领导小组”是决策指挥机构，负责本保险项目的组织领导、整合资源、沟通协调、对重大事项进行决策

13、等工作；服务保障团队、业务支持团队是执行机构，在领导小组统一指挥下为我公司城乡居民意外伤害保险业务部提供全方位支持保障。3、 借力政策，加强宣传多年来，我公司本着“覆盖全面、管理清晰、运行规范、服务到位”原则启动了政策保险基层服务体系建设工作。按照总公司要求，结合省政府金融办文件精神，采取“部管站，站管点”的组织架构和服务方式，形成了遍布城乡的服务网络，实现了与农民客户群的“面对面”接触和“零距离”服务。目前，我公司可以充分运用网络优势为参保人员解读城乡居民基本医疗保险基本政策和方案，帮助还未参保的人员学习医疗保险的相关知识，做好宣传引导工作。4、 强化沟通，构建机制体系（1） 建立定期的联席

14、会议制度加强与医保中心的沟通与协作，定期召开双方或多方联席会议，通过联席会议制度及时解决服务中存在的问题，探讨解决方案、完善制度落实。（2） 建立严格的监督机制定期通过电话、实地调查，并协同医保中心对医疗机构及参保人员诊疗过程进行监督，减少虚假医疗、重复医疗现象的发生，从而减少不合理医疗费用的产生；设立服务热线，确保做到“公平、公正、公开”服务百姓的原则。（3） 建立科学的赔付预警机制一方面，根据项目运行情况，每月向人力资源和社会保障局报送城乡居民意外伤害保险相关数据，每季度向人力资源和社会保障局提交资金使用情况分析报告和运行评估报告，对资金的支出、预留及时做出调整和完善，管控城乡居民意外伤害

15、保险赔付风险；另一方面，对城乡居民意外伤害保险收入预赔付情况等内容定期按规定向社会公开，接受社会监督。5、 防范风险，节约成本首先，加强城乡居民意外伤害保险资金管理，按照“资金集中、定额划拨”的原则，对城乡居民意外伤害保险资金实行“专款专用”管理，不挤占挪用资金，确保资金安全；其次，合理归集费用，按照保险公司费用分摊指引（保监发200690号）等文件要求，据实列支经营城乡居民意外伤害保险所发生的费用支出，包括人力成本、系统维护、医疗跟踪审核、异地就医调查、办公运营、宣传培训等费用，合理认定费用归属对象，据实归集和分摊；最后，严控管理成本，充分利用公司现有的人力、财力、物力资源，制定严格的运营管

16、理费用控制制度，严格控制各环节支出，坚决杜绝浪费行为。通过加强过程管控，不断降低运营管理成本。6、 完善制度，规范操作我公司将认真执行人力资源和社会保障局以及总公司、省分公司制定的各项规章制度，并结合多年承办居民意外伤害保险业务经验，从以下几个方面制定和完善城乡居民意外伤害保险服务管理规章制度。（1） 人力资源保障管理方面制定管理岗、稽查岗、结算岗、财务岗、信息岗、咨询岗、驻点服务岗等岗位职责以及城乡居民意外伤害保险稽查管理制度等相关管理制度，并做出明确、详细的规定，以保障项目顺利落实。（2） 内部控制管理方面制定城乡居民意外伤害保险信息管理制度，按照健康险专项业务财务管理暂行办法规定，从信息

17、安全、流程管控、预警监控等方面统一操作标准，规范员工服务行为，防止信息外泄和滥用，合理控制内部经营风险。（3） 服务监督方面制定城乡居民意外伤害保险咨询管理和专岗值班制度、城乡居民意外伤害保险回访管理制度和城乡居民意外伤害保险投诉受理管理制度等，畅通咨询、投诉、举报渠道，接受群众监督，及时处理群众反映的问题，维护参保居民合法权益。7、 加强培训，提升服务水平制定城乡居民意外伤害保险培训管理制度，加大培训费用投入，邀请人力资源和社会保障局专家对我公司城乡居民意外伤害保险业务部工作人员进行城乡居民意外伤害保险专业知识、操作技能等方面的培训，提高我公司人员专业素养和业务水平，更好地为参保人员服务。二

18、、项目具体服务方案（一）项目经办费用为了确保城乡居民意外伤害保险工作的顺利开展，我公司对该项目运营第一年所需的各项费用做了详细的财务预算，具体费用预算如下：投标项目费用预算汇总表项目名称：城乡居民意外伤害保险项目（项目编号：）序号费用科目金额（元）1人员工资1000002办公桌椅50003电子器材10004培训费60005会议费50006软件及网络服务费80007电子设备运转费50008公杂费50009水电费400010取暖费300011车辆使用费600012修理费500013宣传费5000费用合计158000（二）经办机构设置及办公场地配置1、 成立城乡居民意外伤害保险领导小组城乡居民意外伤

19、害保险是一项惠及百姓、服务民生的重大项目，也是国家“支农惠农”政策的重要体现。为了能让此项工作在我区顺利开展，让父老乡亲感受到国家、政府对群众的体贴、关爱之情，我公司顺利中标后，一定会充分发挥保险企业应有的担当和奉献精神，不遗余力的配合政府做好此项工作，为百姓提供优质、周到、满意的服务。为了顺利中标，为百姓提供更好的服务，我公司特成立“城乡居民意外伤害保险项目领导小组”，全面负责本次城乡居民意外伤害保险项目的招投标及各项管理、运行工作。领导小组职责分工组 长全面负责本项目工作的实施和管理、安排协调市公司技术支持、人员支持副组长负责本项目各项工作的组织、协调、上下沟通成 员负责组织本项目宣传、咨

20、询、投诉和对具体经办人员进行业务培训，并制定考核办法，监督落实情况负责本项目财务结算、信息管理工作负责本项目稽查、理赔工作领导小组主要工作职责：（1） 全面负责城乡居民意外伤害保险采购项目投标工作。（2） 负责向省、市分公司上报招标项目的相关情况和工作进度，并取得开展本项目业务所需的技术、人员、费用等方面的支持。（3） 负责严格按照采购人和招标方招标文件上的规定，准备所需材料，并获得上级公司授权。（4） 负责本项目投标文件的编制、印刷等工作。（5） 根据国家、省、市、区相关政策，负责对城乡居民意外伤害保险业务进行政策宣导，以及对项目组成员开展业务培训。（6） 负责制定各项管理办法和考核制度，根

21、据各岗位特点，制定相关岗位职责。（7） 负责与就本项目相关工作进行沟通联系、协商请示，定期向上级公司和主管部门汇报工作。 （8） 负责完成与本项目有关的其他工作安排。2、 成立城乡居民意外伤害保险经办机构为切实做好城乡居民意外伤害保险业务的各项服务工作，经我公司总经理室研究决定，报经上级公司批准，特专门成立城乡居民意外伤害保险经办机构城乡居民意外伤害保险业务部。该部门下设管理岗、稽查岗、结算岗、财务岗、信息岗、咨询岗、外驻岗7个岗位。正式工作人员共计16人；其中，有医学专业背景专管员10人。3、 城乡居民意外伤害保险业务部办公场地我公司为了切实做好城乡居民意外伤害保险服务工作，特对城乡居民意外

22、伤害保险业务部办公场地做了精心安排。独立办公、环境宽敞明亮、工位充足，方便广大参保居民前来办理业务。（三）经办机构人员配备及岗位设置方案1、 组织架构城乡居民意外伤害保险项目服务保障支持小组城乡居民意外伤害保险业务部外驻岗2人咨询岗2人信息岗3人财务岗2人结算岗3人稽查岗2人管理岗2人2、 人员配备及岗位设置按照城乡居民意外伤害保险工作要求，我公司对该项目各岗位配备医学、法学、金融学、会计、计算机等专业人员共计16人，其中：管理岗2人，稽查岗2人，结算岗3人，财务岗2人，信息岗3人，咨询岗2人，外驻岗2人。人员配备注重专业能力与综合素质，人员科学分布，年龄结构合理，均为我公司正式在岗员工。人员

23、配备如下：岗位设置配置人数专业管理岗2人工商管理临床医学稽查岗2人临床医学中医学结算岗3人临床医学临床医学临床医学财务岗2人会计金融学信息岗3人中医学冶金工程护理咨询岗2人营区医学轮机工程外驻岗2人金融学药学3、岗位职责为保障城乡居民意外伤害保险项目的顺利开展，根据城乡居民意外伤害保险项目要求，我公司从人员管理、业务管理、内控管理、服务管理、监督管理等方面分别制定了管理岗、稽查岗、结算岗、财务岗、信息岗、咨询岗、外驻岗的岗位职责。（1）管理岗职责全面负责部门的日常管理工作，制定工作流程，按照经理室分工对各岗位人员进行管理；收集整理城乡居民基本医疗政策，制定审核、赔付等规则标准；制定各定点医院巡

24、查方案和医疗风险管控措施；按照推进计划落实城乡居民意外伤害保险筹备工作的各项任务； 对各岗位人员进行培训、考核等事项的管理；负责与新型农村合作医疗管理中心、医院、财政局等部门的沟通协调；监督城乡居民意外伤害保险业务整体运行，确保运行平稳，安全可控；向上级公司及有关部门汇报城乡居民意外伤害保险运行情况；上级交办的其他工作。（2）稽查岗职责检查各岗位是否严格执行各项有关规定；检查各岗位违纪行为并进行通报； 检查财务与定点医疗机构、医保中心结算额度和时效性；检查医疗支付的真实性和支付到位情况；检查赔案是否存在人为的扩大赔偿范围和提高支付标准；对核实的违纪违法行为提出处理意见，报经理室审批；负责对城乡

25、居民意外伤害保险定点医院医疗费用审核、支付审核；领导交办的其他工作。（3）结算岗职责按照医保中心相关规定与工作要求，负责城乡居民意外伤害保险各项费用的审核、结算工作。逐笔整理、核对住院人员医疗费用的相关证明材料，确定支付金额。审核项目包括身份证、住院病历、诊断书、药费清单、出（转）院证明、死亡证明等与案件相关的材料。负责与各定点医疗机构核对伤者住院信息，及费用是否合理、资料是否真实、用药是否规范等相关事宜。对定点医疗机构行使监督职权。（4）财务岗职责财务主管岗位职责A、负责组织财务核算，对公司经营活动进行监督，保证会计信息真实、合法、合规，控制和防范风险；B、负责编制和及时报送各种会计报表和其

26、他相关报表； C、负责固定资产的审批；D、负责财务分析工作，每月对计划执行情况进行分析，并上报经理室；每季编制经营情况分析报告；完成领导交办的其他工作。财务经办岗位职责A、负责城乡居民意外伤害保险赔款的支付；B、负责审核费用开支是否合规，手续是否齐全，负责对超权限开支的审核和上报工作，严格控制费用开支；C、负责固定资产核算工作；D、负责年度财务预算的编制及预算执行情况的监控和分析工作，督促按时间和业务进度安排各项支出；E、领导交办的其他工作。（5）信息岗职责负责规范具体人员岗位及其职责的本地参保数据；负责落实参保人员信息安全管理机构制定的各项管理制度；负责执行参保人员信息安全管理机构下达的指令

27、；负责及时、如实汇报本地城乡居民意外伤害保险业务运行中出现的数据违规事件；严格遵守信息安全制度，严禁未经城乡居民意外伤害保险信息安全领导小组审批及新农合主管部门授权，向任何其他方提供数据；领导交办的其他工作。（6）咨询岗职责负责接听、解答客户提出关于城乡居民意外伤害保险业务、政策等方面的疑问；负责客户来电咨询城乡居民意外伤害保险业务，要对客户姓名、来电号码、咨询类别、咨询问题、应答内容进行详细记录，咨询业务涉及承保、理赔业务的要分别与保单、赔案进行关联；负责判断咨询类型并做出相应答复。客户咨询问题属于城乡居民意外伤害保险知识库知识范畴的，为一般性咨询，咨询坐席人员负责答复；超出城乡居民意外伤害保险知识库范畴的，属于疑难咨询，提交城乡居民意外伤害保险业务部人员处理；负责回访客户。咨询岗根据系统自动提示转专家，两小时内对客户进行回访，确认咨询问题是否已经得到及时、有效响应，记录回访结果；领导交办的其他工作。（7）外驻岗